س1: تعریف ارزیابی وسع چیست؟
ج: بررسی و تعیین وضعیت دارایی و درآمدی خانوار به منظور تعیین استحقاق و میزان برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه سلامت.
س2: چرا ارزیابی وسع انجام میشود؟
ج: برای هدفمند نمودن یارانه ها و شناسائی و کمک به افراد کم بضاعت برای برخورداری از یارانه دولت در پرداخت حق بیمه جهت قرار گرفتن تحت پوشش بیمه پایه سلامت.
س3: متولی انجام ارزیابی وسع در کشور چه مرجعی میباشد؟
ج: وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی بر اساس قانون برنامه ششم توسعه
س4: چه گروه‌هایی می توانند از پوشش اجباری بیمه سلامت همگانی استفاده نمایند؟
ج: کلیه افرادیکه فاقد پوشش بیمه درمانی می باشند
س5: افراد چگونه میتوانند از میزان حق بیمه قابل پرداخت خانوار خویش مطلع گردند؟
ج: با مراجعه به سایت ثبت نام درخواست بیمه پایه تعیین شده توسط سازمان
بیمه سلامت ایران یا از طریق پیامکهائی که در بازه های زمانی خاص برای گروههای درامدی ارسال خواهد گردید.
س6: پوشش بیمه پایه متقاضیان از طریق چه مرجعی انجام میپذیرد؟
ج: از طریق سازمان بیمه سلامت ایران
س7: فرآیند ارزیابی وسع چگونه است؟
ج: فرد متقاضی با مراجعه به سایت سازمان بیمه سلامت و یا دفاتر پیشخوان طرف قرارداد و درخواست استفاده از یارانه دولت را به دلیل عدم توانائی مالی وپرداخت سرانه حق بیمه از طریق تکمیل فرم مربوط ارائه می نماید پس از آن اطلاعات متعلق به متقاضی برای وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی به منظور انجام فرایند ارزیابی وسع ارسال می شود ، وزارت مذکور نیز پاسخ استعلام را حداکثر ظرف مدت یکماه به سازمان و نهایتاً متقاضی منعکس می شود.
س8: آیا افراد می توانند به تمام دفاتر پیشخوان مراجعه نمایند؟
ج: خیر، فقط دفاتر پیشخوانی که طرف قرارداد با سازمان بیمه سلامت ایران باشند.
س 9: شروع ارزیابی وسع از چه تاریخی خواهد بود؟
ج: از زمان شروع هفته بیمه سلامت (آبان ماه 98) و پس از اطلاع رسانی از طریق رسانه های عمومی
س10: منظور از خانوار فاقد پوشش چیست ؟
ج: خانواری است که در زمان مراجعه و درخواست فاقد بیمه پایه سلامت معتبر باشد.
س11: آیا افراد میتوانند به تنهائی تقاضای پوشش بیمه پایه سلامت نمایند؟
ج: برای پوشش بیمه پایه سلامت افراد با رعایت شرط خانوار میبایست تحت پوشش قرار گیرند.
س12: تعریف شرط خانوار چیست؟
ج: پوشش تمامی افراد خانوار شامل سرپرست و افراد تحت تکفل
س13: فرزندان پسر و دختر تا چه سنی تحت تکفل سرپرست باقی خواهند ماند؟
ج: فرزندان پسر تا سن 18 و در صورت تحصیل تا 25 سالگی و فرزندان دختر تا زمان ازدواج یا اشتغال به کار منجر به پوشش بیمه ای
س14: پس از اتمام تاریخ اعتبار دفاتر بیمه هر خانوار چه مقدار زمان برای مراجعه مجدد و تمدید دفترچه خواهد داشت؟
ج: حداکثر تا یک ماه از اتمام اعتبار دفترچه افراد میتواند مراجعه وبدون دوره انتظار از خدمات بیمه ای بهره مند شوند.
س15: در صورتی که هر یک از اعضای خانواده از پوشش بیمه ای دیگری برخوردار باشد آیا بیمه نمودن وی اجباری خواهد بود یا خیر؟
ج: خیر شرط خانوار منحصر به افرادی است که از هیچ پوشش بیمه ای برخوردار نباشد.
س16: میزان حق بیمه قابل پرداخت هر نفر چقدر است؟
ج: بر اساس مصوبه سالیانه هیئت دولت در سال 1398، برای افرادی که بر اساس اطلاعات ثبت شده در پایگان اطلاعات رفاه ایرانیان مستقر در وزارت تعاون ،کار ورفاه اجتماعی، مشمول 50% یارانه دولت میگردند ماهیانه 242000 ریال و افرادی که مشمول یارانه دولت نمیگردند ماهیانه 484000 ریال برای هرنفر.
س17: آیا افراد می توانند به نتیجه ارزیابی وسع خود یا تعیین دهکها اعتراض نمایند ؟
ج: بله با مراجعه به سایت تعیین شده توسط وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی برای این امر
س18: آیا تا تعیین نتیجـه ارزیـابی وسع دفتـرچه صـادر خـواهد شد ؟
ج: افرادیکه به دلیل عدم توانائی پرداخت سرانه حق بیمه درخواست استفاده از یارانه دولت را ارائه نموده اند صرفاً پس از انجام ارزیابی وسع مطابق آئین نامه دفترچه صادر خواهد شد.
س19: آیا تا تعیین نتیجـه شکایت به ارزیـابی وسع دفتـرچه صـادر خـواهد شد ؟
ج: خیر، مگر آنکه متقاضی در چارچوب نتیجه ارزیابی وسع سرانه حق بیمه را پرداخت نماید.
س20 :آیا فرد می تواند بدون ارزیابی وسع دفترچه بیمه دریافت نماید ؟
ج: بله ، در صورت تمایل فرد به پرداخت کامل حق بیمه سرانه تعیین شده و با اعتبار مشخص شده می تواند دفترچه بیمه دریافت نماید
س21: اگر فردی فاقد پوشش بیمه ای می باشد بصورت اورژانس در بیمارستان دولتی بستری شده است، آیا می بایست برای صدور دفترچه منتظر نتیجه ارزیابی وسع بماند؟
ج: خیر، در موارد اورژانس برای افراد فاقد پوشش بیمه ای با پرداخت سرانه حق بیمه یکساله یا شش ماهه ، با رعایت شرط خانوار نسبت به برقراری پوشش بیمه ای و صدور دفترچه مطابق ضوابط صندوق های بیمه ای برای بیمار بدون دوره انتظار و برای سایر اعضای خانوار با اعمال دوره انتظار ده روز اقدام گردد.
س22: مرجع رسیدگی به شکایات ارزیابی وسع کدام نهاد می باشد؟
ج: وزارت تعاون ، کار و رفاه اجتماعی
س23: آیا برای پوشش بیمه ای بیماران خاص، ارزیابی وسع ضروری می باشد؟
ج: خیر، کلیه بیماران خاص بدون ارزیابی وسع بصورت رایگان دفترچه بیمه سلامت دریافت می نماید.
س24: کسانی که در حال حاضر دارای دفترچه بیمه ایرانیان می باشند ، چنانچه پس از ارزیابی وسع جزو دهک های یک تا سه قرار گیرند ، آیا ملزم به پرداخت حق بیمه خواهند بود؟
ج: خیر
س25: استفاده از یارانه دولت و بیمه رایگان برای آحاد جامعه که فاقد پوشش بیمه ای هستند تا چه زمانی میسر می باشد؟
ج: شش ماه پس از شروع طرح پوشش اجباری بیمه سلامت همگانی ( 13 آبان 1398)
س26: پس از انقضای مدت شش ماه اولیه درخواست ارزیابی وسع چگونه خواهد بود؟
ج: این افراد میتوانند درخواست پوشش بیمه با پرداخت کامل حق بیمه نمایند یا تا سه ماه اول سال بعد منتظر بمانند و در آن تاریخ درخواست ارزیابی وسع نمایند.
س27: افراد متقاضی ارزیابی وسع از چه نوع پوشش بیمه ای برخوردار خواهند شد؟
ج: افرادی که ساکن مناطق روستائی و شهر های با جمعیت کمتر از 20000 نفر و عشایر تحت پوشش بیمه روستائی باشند دفترچه بیمه روستائی گروه اول (رایگان)، گروه دوم با مشارکت 50و100 و افراد ساکن شهرهای پر جمعیت از پوشش بیمه سلامت همگانی ایرانیان با مشارکت 50و100 و یا رایگان براساس نتیجه ارزیابی وسع برخوردار خواهند شد.
س28: مدت اعتبار ارزیابی وسع چقدر است؟
ج: برای بیمه شدگان روستائی دو سال و برای افراد د تحت پوشش بیمه سلامت همگانی ایرانیان یک سال میباشد.
س29: آیا ساکنین در مناطق روستائی و شهر های با جمعیت کمتر از 20000 نفر و عشایر، میتوانند پوشش بیمه ای سلامت همگانی درخواست نمایند؟
ج:خیر، ساکنین مناطق روستائی و شهر های با جمعیت کمتر از 20000 نفر و عشایر، صرفا میتوانند متقاضی بیمه روستائی باشند.
س30: آیا امکان انصراف از درخواست پوشش پس از ثبت نام در سامانه یا درخواست بازبینی دهک تعیین شده وجود دارد یا خیر؟
ج: تا زمان عدم پرداخت هرگونه وجه بابت حق بیمه امکان انصراف وجود دارد ولی پس از پرداخت حق بیمه مبلغ مربوطه به هیچ عنوان مسترد نخواهد گردید.
س31: نحوه پوشش بیمه افرادی که فاقد توانایی پرداخت حق بیمه هستند و در بازه زمانی شش ماهه اول مراجعه می نمایند چگونه است؟
ج: پس از تقاضای ارزیابی وسع، براساس اعلام نتیجه ارزیابی وسع که از سوی وزارت تعاون، کار ورفاه اجتماعی اعلام گردد بدون طی دوره انتظار و با رعایت شرط خانوار وبراساس مقررات دهک درآمدی مربوط دفترچه بیمه دریافت می نماید.
س32:افرادی که دارای توانائی پرداخت حق بیمه هستند و در بازه زمانی شش ماهه اول مراجعه می نمایند، چگونه است؟
ج: با پرداخت حق بیمه کامل یکساله با رعایت شرط خانوار(پرداخت حق بیمه همه اعضای خانواده)، بدون طی دوره انتظار تحت پوشش بیمه قرار می گیرند.
س33: نحوه پوشش بیمه بیماران اورژانسی که در بازه زمانی شش ماهه مراجعه می نمایند چگونه است؟
ج: بیمار بدون طی دوره انتظار با پرداخت حق بیمه ( شش ماهه یا یکساله ) دفترچه بیمه با اعتبار (شش ماهه یا یکساله ) دریافت می کند، سایر اعضاء خانوار با طی دوره انتظار و با پرداخت حق بیمه دفترچه بیمه ( شش ماهه یا یکساله) دریافت می نمایند.
س34: پوشش بیمه ای نوزادان متولد شده در بازه زمانی شش ماهه که سرپرست دارای پوشش بیمه ای می باشد چگونه است؟
ج: برای نوزاد بستری به تبعیت از شرایط سرپرست خانوار دفترچه بیمه صادر می شود، صرفاً برای نوزاد بدون انتظار ده روز خواهد بود، و برای سایر اعضاء با پرداخت حق بیمه با انتظار ده روز صادر می شود.
س35: مفهوم دوره انتظار چیست؟
ج: به این معنی است که فرد پس از پرداخت حق بیمه امکان بهره مندی از خدمات درمانی با استفاده از دفترچه بیمه خود را تا مدت ده روز نخواهد داشت.
س36: نحوه بیمه نمودن متقاضیان فاقد پوشش بیمه در بازه زمانی بعد از شش ماهه چگونه است؟
ج: با رعایت شرط خانوار و پرداخت حق بیمه با انتظار ده روز.
س37: فردی که در گروه هایی قرار داشته که حق بیمه پرداخت نموده است، چنانچه در طول مدت اعتبار نتیجه ارزیابی وسع، شرایطش از لحاظ توان مالی تغییرنماید آیا می تواند مجدداً ارزیابی وسع شود و حق بیمه اضافه بابت ماه های باقیمانده دفترچه خود را مطالبه نماید؟
ج: خیــــر
س38: افرادی که دفترچه بیمه 6 ماهه دریافت می نمایند پس از اتمام 6 ماه، برای دریافت دفترچه جدید آیا باید مجدداً ارزیابی وسع شوند؟
ج:پس از پایان اعتبار دفترچه می توانند درخواست ارزیابی وسع نمایند.
س39: افرادی که دفترچه بیمه 6 ماهه دریافت نموده اند پس از اتمام 6 ماه، آیا می توانند دفترچه یکساله دریافت نمایند و یا حتماً باید دفترچه 6 ماهه درخواست نمایند؟
ج: بله میتوانند
س40: نحوه بیمه شدن خانواده ای که نتیجه ارزیابی وسع تعدادی از اعضای خانوار مشخص شده و مابقی هنوز تعیین تکلیف نشده اند چگونه است؟
ج: تعیین دهک خانوار با توجه به وضعیت درآمدی سرپرست خانوار تعیین و مشخص و سایر اعضاء خانوار از آن تبعیت می نمایند.
س41: نتیجه ارزیابی وسع تا چه مدت اعتبار دارد؟
ج:برای روستائیان دوسال و برای بقیه یکسال
س42: آیا فرزندان تازه متولد شده نیز مشمول ارزیابی وسع خواهند بود؟
ج: تابع وضعیت پوشش بیمه ی سرپرست خانواده می باشد.
س43: آیا افراد تازه ازدواج کرده ای که تاکنون تحت پوشش بیمه نبوده اند نیز باید ارزیابی وسع شوند؟
ج: چنانچه مرد باشد خانوار جدید شکل گرفته ارزیابی وسع انجام خواهد شد و اما برای زن که ازدواج کرده تابع سرپرست می باشد.
س44: آیا افراد مبتلا به بیماری های صعب العلاج باید ارزیابی وسع شوند؟
ج: بله .
س45: نتیجه ارزیابی وسع توسط وزارت تعاون، کار ورفاه اجتماعی پس از چه مدت به متقاضی پوشش بیمه ای اطلاع داده می شود؟
ج: حداکثر ظرف مدت 30 روز
س46:- متقاضی چگونه می تواند از نتیجه ارزیابی وسع خود مطلع شود؟
ج: از طریق ارسال پیامک یا مراجعه به سایت ویا دفاتر پیشخوان دولت طرف قرارداد با سازمان بیمه
س47: آیا کارکنان دولت که در دوران مرخصی بدون حقوق هستند برای پوشش بیمه خود می توانند ارزیابی وسع شوند؟
ج: خیر، با پرداخت حق بیمه می توانند از پوشش بیمه ای استفاده نمایند.
س48: آیا کارگران فصلی که بصورت مقطعی تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی قرار دارند، در مدتی که بیمه نیستند باید ارزیابی وسع شوند و براساس آن تحت پوشش بیمه قرار گیرند؟
ج:بله ، بشرط عدم وجود همپوشانی می توانند با پرداخت سرانه حق بیمه و درصورت عدم توان مالی در چارچوب ارزیابی وسع از پوشش بیمه ای برخوردار شوند.
س49: آیا کارگران فصلی در صورتی که مجدداً اشتغال بکار پیدا نمایند، آیا می توانند دفترچه بیمه سلامت را نزد خود نگهدارند ؟
ج: خیر، این افراد باید دفاتر بیمه خود را تحویل دهند. جز در مواردیکه تحت پوشش بیمه پایه دیگری قرار نگرفته باشند.
س50: آیا این افراد( کارگران فصلی) پس از تحویل و ابطال دفترچه خود می توانند ، اضافه پرداختی خود به بیمه سلامت را دریافت نمایند؟
ج: خیر پس از واریز حق بیمه به هیچ عنوان قابل استرداد نیست .
س51: آیا اضافه پرداختی این افراد برای پوشش بعدی بیمه این افراد حفظ خواهد شد؟
ج: خیر
س52: شروع تعهدات درمانی سازمان از چه زمانی آغاز می شود؟
ج : برای افرادی که مشمول دوره ده روز انتظار می باشند پس از سپری شدن دوره انتظار و برای افرادی که می بایستی با پرداخت حق بیمه و بدون دوره انتظار پوشش بیمه ای دریافت نمایند، از زمان پرداخت حق بیمه و برای افرادی که مشمول پوشش بیمه ای رایگان می باشند پس از دریافت دفترچه بیمه خواهد بود.
س53: ارزیابی وسع بر مبنای کدامیک از اعضای خانوار انجام می پذیرد؟
ج: درآمد کل خانوار مورد نظر می باشد.
س54: آیا استرداد حق بیمه واریزی امکانپذیر است؟
ج: استرداد حق بیمه پس از واریز غیر ممکن می باشد.
س55: صدور دفترچه بیمه شش ماهه برای چه کسانی امکان پذیر است؟
ج: بیمه شدگان سازمان که دارای دفترچه بیمه معتبر در صندوق های سلامت همگانی ، ایرانیان ، روستائیان می باشند.
س56: اگر خانواده ی در بازه شش ماهه دفترچه بیمه دریافت نموده باشد و پس از این بازه صاحب فرزند شود ،به چه صورت برای نوزاد دفترچه صادر می شود؟
ج: برای نوزاد بصورت افزایش عائله در زیر گروه سرپرست خانوار و به تبع شرایط وی پس از پرداخت حق بیمه یا بیمه رایگان متناسب با شرایط خانوار
س57: آیا فرزندان بالای 18 سال که هم اکنون با خانواده خود زندگی می نمایند می توانند بصورت انفرادی درخواست پوشش بیمه از سازمان بیمه سلامت نمایند؟
ج: بله، با پرداخت حق بیمه کامل، اگر توان مالی نداشت براساس ارزیابی وسع
س58: آیا افرادی که پیش از اتمام دوره انتظار ده روزه در بیمارستان بستری گردند، آیا می توانند از تسهیلات بیمه ای برای باقیمانده دوران بستری خود از روز یازدهم برخوردار گردند؟
ج: بله ، پس از تاریخ صدور دفترچه هزینه های درمانی در تعهد سازمان می باشد
س59: آیا بیماران خاص نیز برای بستری شدن مشمول دوره انتظار ده روزه می باشند؟
ج: خیر
س60: افرادی که جهت ثبت نام بیمه سلامت درخواست ارزیابی وسع می نمایند آیا امکان انصراف وجود دارد؟
ج: تا زمان قبل از پرداخت حق سرانه امکان انصراف وجود دارد.
س61: در صورتیکه فردی به حق سرانه اعلامی خود اعتراض داشته باشد چه مرجعی پاسخگو خواهد بود؟
ج:وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
س 62: نحوه استمرار پوشش بیمه ای افرادیکه دفترچه بیمه ای با اعتبار شش ماهه دریافت نموده اند چگونه خواهد بود؟
ج: پس از پایان اعتبار براساس نتیجه ارزیابی وسع اعلام شده از سوی وزارت رفاه اقدام به تمدید دفترچه آنان خواهد شد .
در صورتیکه پاسخ سوال شما در مجموعه سوالات فوق یافت نشد، لطفاً با شماره تلفن 1666 تماس حاصل فرمایید.
